Teoria rozmowy z chorym. Prolegomena filozoficzne *

07/12/2007

 Józef Lipiec

Teoria rozmowy z chorym. Prolegomena filozoficzne *

Instrumentalna i autoteliczna wartość rozmowy

Rozważania wokół rozmowy z chorym wyłaniają się przede wszystkim z praktyki medycznej. W tym znaczeniu stanowią one jeden ze słabiej znanych, co prawda, ale prawdopodobnie ważnych składników wiedzy o leczeniu w ogóle. Tkwi w niej bowiem ukryte bądź czasem ujawniane założenie, iż właściwie prowadzony dialog z pacjentem jest istotnym, wysoce pozytywnym czynnikiem procesu terapii. Przypuszcza się zarazem, że brak rozmowy względnie rozmowa źle lub niedbale prowadzona może negatywnie wpływać na ozdrowienie. Niekiedy padają nawet ostrzejsze sformułowania w rodzaju: „złe słowo zabija”, „cisza niszczy życie”, „dobre słowo czyni cuda”. Czy istnieje teoria potwierdzająca i sankcjonująca te lub tamte przeświadczenia i postawy praktyczne? Nie wydaje się, aby rozmaite, skądinąd interesujące i głęboko refleksyjne zbiory poglądów mogły pretendować do rangi uporządkowanych zasad naukowych. Brak odpowiedniej teorii zastępuje się na ogół mądrością intuicyjną oraz doświadczeniem potocznym, najczęściej odwołującym się do uogólnień jednostkowych przypadków (nie wiadomo, czy częstych i czy należycie zinterpretowanych), oraz ekstrapolacją zasad etycznych lub przeświadczeń metafizycznych. Tak dzieje się przede wszystkim w obrębie kwestii, którą nazwę dylematem prawdy, jak wiadomo, najbardziej kontrowersyjnym w pragmatyce lekarskiej problemem. Mówić prawdę i całą prawdę, czy też ją zatajać, zwłaszcza w punktach nieprzyjemnych dla pacjenta? Wcale nierzadkie jest wszak przekonanie, że budzące nadzieję fałsze lepiej mobilizują organizm niż świadomość nikłości lub braku szans na sukces.

Istnieje jednak druga płaszczyzna, rzekłbym, pozamedyczna w celach, choć z reguły przebiegająca przez ogół sytuacji związanych z chorobą i być może najczęściej wprost wywoływana aktami leczenia i towarzyszenia cierpieniu. Rozmowa z chorym występuje tutaj jako rozmowa człowieka z człowiekiem jako człowiekiem, tyle że pozostającym w stanie choroby, a więc z uprawnieniami z natury takimi samymi jak w stanie pełnego zdrowia. Rozmowa z chorym musi być zapewne specyficzna w tematyce i nastroju, ale przecież w gruncie rzeczy tylko formalnie doskonalsza od postulowanej dowolnej innej rozmowy, również z zaleceniem delikatności, wrażliwości, uwagi dla cudzych słów, a w ogóle miłości i szacunku dla bliźniego. Czy te dwa rodzaje ujęcia rozmowy z chorym nie są aby dwoma aspektami tego samego fenomenu? Zapewne oba podejścia łączą się ze sobą na wyższym piętrze tworzenia relacji z chorym, ale istnieje między nimi subtelna odmienność. W pierwszym przypadku pytamy o sens rozmowy z chorym jako składniku procesu leczenia. W drugim o sens rozmowy jako czynniku wspólnoty międzyludzkiej w trudnej sytuacji choroby (co więcej, podkreślmy, niezależnie od przydatności dialogu w obiektywnym przebiegu walki o zdrowie, sprawność i życie). Dzięki temu rozróżnieniu możemy mówić o instrumentalnej wartości rozmowy (dialogujemy po to, by wyleczyć, ulżyć cierpieniom, mobilizować wolę do walki o przetrwanie) oraz o jej wartości autotelicznej. Autoteliczność sama wyznacza siebie jako cel ostateczny, co oznacza, że rozmawiamy dla samej rozmowy, pamiętając, iż rozmowa jest najszlachetniejszą forma ekspresji więzi ja–ty. Rozmowa z chorym, rzecz jasna, jest nie tylko przywilejem lekarza, ale i pielęgniarki /i całego personelu pomocniczego/ oraz rodziny, przyjaciół, znajomych, psychologów, kapelanów i wolontariuszy, słowem, wszystkich, o których człowiek ociera się w chorobie. Z natury rzeczy, lekarz i – pochodnie – pielęgniarka większy ciężar gatunkowy przypisują walorom instrumentalnym, traktując werbalny kontakt z pacjentem jako element własnej, z intencji skutecznej akcji profesjonalnej, której celem jest maksymalne wykorzystanie wiedzy i techniki medycznej do ulepszenia stanu chorego. Ale i lekarz nie musi być wolny od powinności przeniesienia się na teren rozmowy dla niej samej. Z drugiej strony, trzeba pamiętać o niezwykle istotnym, często świadomie przyjmowanym obowiązku instrumentalizacji słów, gestów i zachowań właśnie przez „amatorów”, zwykle z kręgu osób bliskich. Nie tylko lekarze i inni fachowo przygotowani praco¬wnicy służby zdrowia, ale i rodziny usilnie pracują nad wytworzeniem korzystnej, przyjaznej i mobilizacyjnej atmosfery psychicznej, rozmawiając „po coś” konkretnie, mianowicie po to, by – w ich subiektywnym przekonaniu zainicjować i przyspieszyć proces leczenia jako efektywnej autoterapii. W przypadku długotrwałego, przewlekłego leczenia szpitalnego pojawia się także specjalna sieć odniesień pomiędzy chorymi (zwłaszcza z tej samej sali), o niedostatecznie zbadanych, acz funkcjonalnie wielce skutkonośnych oddziaływaniach wzajemnych (być może tyleż pozytywnych, co i negatywnych).

Sytuacja dialogu

Podstawowy układ dialogiczny powstaje w kontakcie lekarz–chory. Można potraktować go jako modelowy, gdyż w nim skupiają się cechy w zasadzie wszystkich innych stosunków wobec chorego. Niesie on jednak zarazem określone specyficzne własności, wynikające z pozycji samego lekarza oraz oczekiwań pacjenta wobec niego, zasadniczo odmiennych jakościowo od wszelkich pozostałych odniesień w chorobie. Rozmowę lekarz–chory można rozumieć dwojako. Po pierwsze jako serię wielu rozmów poszczególnych, tworzącą długi wieloodcinkowy cykl rozmów dwóch, zawsze tych samych, partnerów. Niezależnie od zawartości treściowej pojedynczych spotkań cykl dialogowy ma swoją wewnętrzną logikę i dramaturgię, a także swoisty język i nastrój. Jeśli lekarz jest głównym protagonistą takiej rozmowy z danym chorym, musi pamiętać, iż w jego umyśle powstaje zazwyczaj obraz wieloaktowej i przerywanej, ale wyraźnej, jednoznacznej ciągłości zarówno interpersonalnej, jak i tematycznej.

Zmęczony, przepracowany albo bezduszny, lekkomyślny lekarz, nie zawsze pamiętający „poprzedni odcinek” danego dialogu, musi uważać na reakcję swego cierpiącego rozmówcy, niezwykle wyczulonego na jedność treści i formy, zwłaszcza że rozmowa dotyczy jego osobistego zdrowia. Najbardziej karygodne są radykalne zmiany ocen i języka porozumienia, co sprawia wrażenie, jakby za każdym razem spotykało się po raz pierwszy dwóch nieznanych sobie wcześniej ludzi. Po wtóre, rozmowę można potraktować jako każdy, jednorazowy akt bezpośredniej wymiany słów, z zachowaniem jedności obsady, miejsca i czasu, rzecz jasna, z odpowiednim wymaganiem, by takiej pojedynczej rozmowie zapewnić właściwy klimat /rozmowy a nie monologu, na przykład/, a przede wszystkim obiektywnie wystarczający czas trwania. Rozmowa jest z konieczności procesem trwającym w czasie, toteż niech nikt się nie łudzi pozorami. Chory odczuwa, że do rozmowy wcale nie doszło, kiedy lekarz na tradycyjnym obchodzie porannym rzuca zdawkowe pytanie o samopoczucie, a potem nawet nie jest ciekaw równie pośpiesznej odpowiedzi, iż chyba „lepiej niż wczoraj”.

Co jest przedmiotem rozmowy lekarz–chory? Może być wiele różnych spraw do poruszenia /w dobrym dialogu nie stroni się nawet od licznych, zwłaszcza żartobliwych, dygresji/, atoli fundamentalnym, wręcz jedynym ważnym problemem jest osoba chorego, jego obiektywny stan i subiektywne samopoczucie, na tle porównania aktualnej sytuacji wobec zachodzących zmian i rokowań na przyszłość. Przyznać trzeba, że jest to autentycznie swoista, niepowtarzalna gdzie indziej właściwość tej rozmowy, kiedy to dwóch ludzi koncentruje się niemal wyłącznie na jednym z nich.

Rozmowa stanowi bezwzględny punkt wyjścia kontaktu lekarz–chory /z wyjątkiem nagłych przypadków, gdy pacjent wchodzi w relację z danym lekarzem w stanie nieprzytomności/. Początek relacji to wstępna informacja o zauważonych niedomaganiach, zazwyczaj o przeżywanym bólu.

Od tego momentu rozpoczyna się rozmowa pierwsza lub pierwsza z wielu następnych, jeśli relacja lekarz–chory wkroczy w proces leczenia długotrwałego. Istotą pierwszej, a chyba też każdej kolejnej rozmowy jest na pewno zbudowanie możliwie najpełniejszego obrazu dolegliwości pacjenta poprzez przetworzenie subiektywnych, impresyjnych informacji w fachowy, obiektywny opis wstępnej diagnozy i ustalenie strategii szczegółowych badań oraz środków zaradczych. Rozmowy wstępne muszą być oparte na fundamencie solidnej współpracy wzajemnej, zaufania do słów obu stron oraz – na ogół – w oparciu o zasadę ostrożności w konkluzjach (chyba że okoliczności wymagają błyskawicznej interwencji).

Od samego zarania rozmowy ustala się podział ról, który rzutuje na przebieg tego i każdego kontaktu werbalnego. Jedna strona to lekarz, który nie tylko występuje w charakterze eksperta od określenia stanu chorobowego, ale nade wszystko fachowca od pożądanej, oczekiwanej i skutecznej terapii. Druga strona dialogu to chory, osoba dotknięta daną chorobą. Jaką choroba? – to właśnie staje się podstawowym problemem tej oto, pierwszej i każdej rozmowy. Rzeczą lekarza jest rozpoznać chorobę, odkryć jej stadium i indywidualne cechy danego przypadku, poziom zagrożenia dla życia i sprawności organizmu oraz wskazać, czy i jakie są dostępne środki zaradcze, wreszcie odpowiedzieć na pytanie, jaki może być jego – tego oto lekarza – osobisty udział w leczeniu. Potem przychodzi już tylko kolej na działanie, oczywiście, zwykle z towarzyszeniem nowych rozmów na temat poszczególnych faz terapii.

Odkrycie głównego tematu rozmowy, czyli istoty danej choroby, wpływa decydująco na klimat, stopień szczegółowości oraz na etyczny wymiar dialogu. Chodzi o to, że choroby różnią się między sobą nie tylko intensywnością odczuć bólowych i rozległością rozmaitych zewnętrznych objawów, ale groźbą niebezpieczeństwa dla określonych części ciała (i psychiki), wreszcie stopniem i tempem ostatecznego zagrożenia egzystencjalnego.

Kiedy mówimy o założeniach postulowanej teorii rozmowy lekarza z chorym, musimy uwzględnić wszystkie możliwości. Chorym jest ten, kto ma katar, migrenę lub lekkie ćmienie zęba, a przecież rozmowa z takim pacjentem również wymaga spełnienia odpowiednich standardów. Chorym jest ktoś, kto po szczęśliwym zabiegu lekarskim w najlepszym razie osiągnie stan poważnego kalectwa. Problematyka rozmowy ulega wówczas niewątpliwej ewolucji w stronę wartości poważnych i nadzwyczajnej mobilizacji sił. Chorym jest ten wreszcie, kto wchodzi w okres terminalny, lekarz może go zaś poprowadzić jedynie ku godnej śmierci. Tematem sensownej rozmowy mogłoby być tylko umieranie i zgon /jeśli przyjąć, o czym później, że z chorymi o tym w ogóle należy rozprawiać/. Niewykluczone, iż teoretycznym postulatem mogłoby być opracowanie drabiny różnych strategii dialogowania, zrezygnować natomiast z mało przydatnej jakiejś jednej, wspólnej koncepcji.

Rozmowa o chorobie przed i w trakcie leczenia przekształca się w dyskurs o medycynie i jej możliwościach, czyli o zastosowanych przez lekarza środkach. Jest to drugi ważny aspekt dialogu lekarza z chorym, przy czym, jak łatwo zauważyć, następuje tutaj przeniesienie centrum zainteresowania z pacjenta na lekarza i jego wyposażenie przedmiotowe. Dysputa o chorobie, zlokalizowanej w chorym, zatacza szerszy krąg i poprzez osobę lekarza sięga do innych ludzi, pośrednio umieszczonych w strukturze dialogu. Lekarz wprowadza na teren rozmowy swoją wiedzę i pośrednio dzieje jej powstawania i przekazu, historię prób i błędów w trudzie tworzenia środków zaradczych, pamięć o innych ludziach /zarówno chorych, jak i uczonycheksperymentatorach/, którzy przechodząc przez podobne doświadczenia, przyczynili się do ugruntowania medycznej wiedzy oraz umiejętności radzenia sobie z daną chorobą i jej skutkami. Tym razem to chory przenosi swą uwagę na osobę swego partnera-lekarza, a zważywszy, iż ten ostatni występuje w roli reprezentanta wiedzy medycznej w najszerszym zakresie, dokonuje się niepostrzeżenie akt przeistoczenia relacji „ja–ty” /ja–pacjent, ty–lekarz i odwrotnie/ w relację „ja–my” /ja–pacjent, my–wy–lekarze oraz cierpiący wraz ze mną i przede mną chorzy/.

Trzecia grupa zagadnień rozmów lekarz–chory dotyczy samego procesu starcia mocy medycyny z daną, konkretną, tą oto chorobą. Kolejne fazy dialogu – na pewno zaś w długotrwałym i skomplikowanym leczeniu – obejmują kwestię efektów leczenia. Trzeba też od razu jasno rzec, iż dotyczy to zarówno pozytywnych, jak i negatywnych wyników terapii. Wolno przypuszczać, że wspólne świętowanie sukcesów nie stanowi żadnego kłopotu teoretycznego (nikt nie zada porady „jak lekarz z pacjentem mają cieszyć się z wyzdrowienia”). Problem pojawia się natomiast wtedy, kiedy leczenie nie daje żadnych lub odpowiednich rezultatów.

Treść, język i klimat

Najtrudniej przychodzi zdefiniować samą rozmowę. Czy każda wymiana słów jest już rozmową? A czy możliwa jest rozmowa bez słów? Rozmowa zakłada partnerstwo co najmniej dwóch osób, z których każda musi zająć – symetrycznie – stanowisko podmiotowe. Nie chodzi o arytmetyczną równość /tyle mówisz ty, ile ja, tyle wolno ci użyć decybeli, ile mnie/, ale o współpodmiotowość w przekazywaniu własnych myśli i wsłuchiwaniu się w myśli drugiej osoby. Rozmowa jest krążeniem myśli ode mnie do ciebie i z powrotem. Nie jest więc rozmową jednostronny przekaz od jednego człowieka do drugiego – bez zamiany ról. Zamiast dialogu mamy monolog, niechby i ogromnie interesujący, użyteczny i nawet konieczny dla danego słuchacza /niczym dobry wykład/. Nie wolno jednak mylić gatunków, rozmową żaden monolog – z potakującym słuchaczem – na pewno nie jest. Niejeden lekarz powiada: „długo i wnikliwie rozmawiałem z chorym”, podczas gdy faktycznie snuł on jedynie sam określoną opowieść /np. o optymistycznych widokach na wyleczenie pacjenta/. Bywa zdziwiony, jeśli mu uświadomić, że do tej rozmowy – jak i zapewne do wielu innych – wcale nie doszło.

Rozmowa jest tyleż mówieniem, ile słuchaniem, wykonywanym na prze-mian przez obu partnerów. Jest to czasami trudność nie do pokonania dla natur apodyktycznych, egotycznych i zamkniętych szczelnie na drugiego człowieka. Zdolność do prowadzenia rozmowy nie jest prawdopodobnie wrodzona, choć istnieją poglądy, posługujące się kategorią „sztuki rozmowy”, które wskazują na jakieś ukryte talenty do ciepłego, towarzyskiego dialogowania /pocieszając nieutalentowanych, że „sztukę” można też wyćwiczyć/.

Rozmowa wymaga wspólnego języka. Komunikowanie drugiemu swego stanowiska, poglądów, radości, obaw i wszelkich innych przeżyć, wymaga zrozumienia. W sensie najprostszym, chodzi o to, by poprzez użyty kod językowy dotarły treści podstawowe. W bardziej złożonym przekazie mamy nadzieję, iż partner rozmowy potrafi dotrzeć do znaczeń ukrytych, do tego, co jest pomiędzy wierszami, do stylizacji, do niedomówień, do gestu, mimiki, do wszelkich indywidualnych swoistości wypowiedzi. W spotkaniu pacjenta z lekarzem wspólny język jest koniecznym warunkiem nie tylko standardowego porozumienia, ale i stworzenia płaszczyzny współpracy w terapii. Główny obowiązek spoczywa na lekarzu, który winien przełożyć swe myśli, formułowane najchętniej w fachowej terminologii medycznej, na słowa dostępne pojmowaniu amatora, bywa, że pozbawionego podstawowych pojęć z zakresu wiedzy profesjonalnej. W rozmowie nie wolno stosować manipulacji komunikacyjnej, kiedy to jedna strona /lub nawet obydwie wzajemnie/ zasłania się przed drugą jakimś tajemnym szyfrem ezoterycznych, ekskluzywnych zaklęć. Taki ekskluzywizm przedstawicieli medycyny może, co prawda, wzbudzać irracjonalną ufność w niezrozumiałą, a przez to szczególnie potężną siłę oddziaływania na pacjenta, zarazem jednak rodzi niebezpieczeństwo nieporozumienia, w każdym razie szkodzi racjonalnemu partnerstwu w dialogu. Nauki medyczne z pewnością nie należą do magii, choć, przyznajmy, choremu i jego rodzinie niekiedy taka jej rola mogłaby odpowiadać.

Lekarz-czarodziej nie musi być zrozumiały, wystarczy, że dokonałby z niczego cudu wyleczenia.

Wymiana zdań wymaga w rozmowie jasności tematycznej oraz współdziałania rozmówców w tworzeniu konstrukcji dialogu, zwłaszcza jego finału. Zadaniem rozmowy jest bowiem nie tylko przeprowadzenie jej przez etap problemowego napięcia, czyli przez pytania i odpowiedzi cząstkowe, ale osiągnięcie esencjalnego celu. Jest nim dojście do zwieńczenia procesu komunikacyjnego w postaci wspólnego syntetycznego rozstrzygnięcia, przyjętego przez obie rozmawiające osoby. Rozmowa jest wtedy z istoty poszukiwaniem prawdy, rzecz jasna, zakreślonej przez daną, niechby i błahą treść, ale zawsze żądającej dla siebie wyjścia powyżej początkowych, subiektywnych tez poszczególnych rozmówców /oznajmionych sobie w za¬raniu dialogu/.

Jest ona współpracą nad znalezieniem nowej pozycji dla obu stron. Nie było naprawdę rozmowy, jeśli każdy wygłosił swój monolog, a nie została podjęta próba uwzględnienia myśli partnera. Rozmowę można rozpoznać po tym, iż każdy wychodzi z niej nieco odmieniony – właśnie dzięki zaczerpnięciu nowych argumentów z przekazanych mu przeżyć partnera dialogu. Gdyby zbudować model idealny, to pełna i szczęśliwie dokończona rozmowa powinna zamknąć się wydaniem wspólnego komunikatu, bez żadnych „zdań odrębnych” /rzeczywiste rozmowy, niestety, mają raczej strukturę „Niedokończonej symfonii” lub „Aktu przerywanego”/. Rozmowa wymaga otwarcia się partnerów na siebie. Jest to wymóg trywialny, choć niedoceniany w praktyce. Istnieją quasi-rozmowy, kiedy słowa co prawda padają, lecz nie dochodzi do właściwego spotkania, ponieważ przynajmniej jedna ze stron – a mogą i obydwie – pozostaje w izolacji psychicznej wobec drugiej osoby. Nie ma rozmowy, bo nie ma ani przekazu myśli, ani nie dochodzi do ujawnienia uczuć. Prawda zostaje zatajona. Wymiana słów-dźwięków może być jak w dyplomacji, gładka, uprzejma i jak najbardziej poprawna stylistycznie, lecz nie wyraża ona tego, o czym mowa. Gesty są semantycznie puste, a przynajmniej odmienne od literalnego sensu wypowiedzi.

Quasi-rozmowa trwa, wiadomo jednak, że stanowi ona wymuszony obyczajem sposób pokrycia pustki niechętnego, chłodnego milczenia. Z takim udawanym stosunkiem może się spotkać chory, odczuwający, że lekarz wchodzi w niby-dialog, ale sam pozostaje na zewnątrz tej relacji, z rutyny obojętnego zawodowca prowadząc zdawkową wymianę uprzejmości /wydaje się niekiedy, iż lepiej byłoby ujawnić gorzką prawdę tego dystansu, niż trwać w nieprawdzie pozorów/. Z drugiej strony, może dojść do zamknięcia się chorego, który nie ufa lekarzowi, nie chce – z jakichś powodów – wtajemniczać go w swe doznania lękowe, cierpienia i prognozy, otula się więc szczelnie w kostium przybranej roli, np. pacjenta bezproblemowego. Proces cyklicznych rozmów w ramach leczenia długotrwałego wyznacza zarazem różne fazy wzajemnego otwierania się na siebie. Są takie układy lekarz–chory, w ramach których początkowy dystans, nieufność i obojętność stopniowo ustępują przełamywaniu barier, zbliżaniu się do siebie, a nawet powstawaniu autentycznych duchowych przyjaźni /obu- bądź jednostronnych/. Są takie, kiedy zmienność obiektywnych kolei choroby wpływa na fluktuacje nastrojów /od otwarcia po nieufność/. Bywają też, niestety, przypadki regresu kontaktów, zwłaszcza po dramatycznych, nieudanych zwrotach w przebiegu samej choroby albo w emocjonalnej otoczce wzajemnych odniesień. Człowiek chory jest zresztą szczególnie podatny na zmiany nastrojów. Kapryszenie, utyskiwanie, przypływy złych myśli tworzą trudne do sforsowania zapory. Wiedzą o tym lekarze, pielęgniarki, a także odwiedzające w szpitalach rodziny.

Każda rozmowa zależy poniekąd po równi od obu rozmówców. Tak powiada wszelka abstrakcyjna teoria, głosząc, że odpowiedzialność za powodzenie rozmowy spoczywa na wszystkich uczestnikach spotkania. W praktyce bywa z tym rozmaicie, toteż należy przyjąć, iż istnieją dwa typy rozmów, wyróżnialne ze względu na rozkład sił prowadzących. Jedne to demokratycznie i równościowo potraktowane dialogi policentryczne /gdzie każdy z rozmówców dźwiga na równi ciężar interlokucji/. Inne to dialogi monocentryczne, gdzie co prawda w rozmowie uczestniczą w zasadzie równoprawnie i z podobną intensywnością obaj partnerzy, ale ośrodek prowadzący dyskurs jest tylko jeden. W tym drugim modelu jedna z osób stanowi zaczyn, podstawę bytową i stałą tematyczną oś rozmowy. Zdarzają się zapewne układy mieszane, na przykład o zmiennej ośrodkowej /raz jedna, raz druga strona przejmuje odpowiedzialność za życie rozmowy/, wydaje się, iż wspierają się one na wyróżnionych dwóch typach podstawowych.

Jaki gatunek realizują rozmowy lekarz–chory i generalnie: wszelkie a rozmaite rozmowy z chorym? Jest to problem niełatwy do prostego rozwiązania. Jak wspominałem wcześniej, w relacjach tych zdecydowanie przeważa temat choroby, stan chorego, jego samopoczucie, nastawienie, rokowania na przyszłość itp. Byłoby niepodobieństwem oczekiwać, że w rozmowie z chorym da się dowolnie przesuwać treści i swobodnie gawędzi o innych, ciekawych sprawach bez uwzględnienia przewagi problemu numer jeden. Jeżeli nawet sam pacjent chętnie odwraca uwagę od swych dolegliwości, próbując koncentracji na różnych kłopotach i radościach swych bliskich /albo sprawach lokalnych, politycznych, kulturalnych, sportowych itp./, to przecież tak czy inaczej dominuje zagadnienie jego szczególnego położenia w świecie, mianowicie przeżywania choroby jako stanu mniej lub bardziej odległego od ludzkiej normy /zdrowia/. W przypadku ewidentnych cierpień, a zwłaszcza trudnego do opanowania bólu, maleje niemal do zera zdolność do przenoszenia uwagi na inne rejony. Z tego punktu widzenia inicjatorem, reżyserem i ośrodkiem rozmowy bywa przede wszystkim sam chory. Każdy rozmówca, nie wyłączając lekarza i pielęgniarki, zdominowany jest przez jego osobę, toteż z zasady następuje akt poddania się powadze konieczności dyskursu o tym, o czym chce mówić cierpiący bliźni. W tle pojawia się zwykle etycznie mocne przeświadczenie, że choremu to się należy jako zadośćuczynienie za cierpienie. Na proste pytanie: „o czym jest i musi być rozmowa z chorym”, odpowiadamy tedy: „o tym, o czym pragnie rozmawiać sam chory, najpewniej zaś o jego sytuacji”. Inne tematy wydają się wówczas z góry mniej ważne, błahe, sztuczne, wręcz niestosowne /chyba że pacjenta akurat coś innego specjalnie ciekawi poza jego dolegliwościami i walką z chorobą/.

Możliwy jest wszakże zupełnie odmienny pogląd na tę samą kwestię. Centrum prowadzenia dialogu przesuwa się w stronę tego partnera, który, po pierwsze, potrafi sprostać zadaniu kierowania daną rozmową, po drugie, bierze na siebie odpowiedzialność należytego aksjologicznie wykorzystania faktu rozmowy. Tą mocniejszą, lepiej przygotowaną do dialogu osobą wcale nie musi być chory. Chociaż nie rezygnujemy z rangi tematu głównego /czyli problemu choroby danego chorego/, narzucamy jednak w spotkaniu specyficzny dla celu spotkania tok wymiany myśli, prowadząc chorego niczym Sokrates w swej metodzie majeutycznej, ku tym wartościom, które są dlań egzystencjalnie korzystne. Przewodnią w rozmowie rolę może przejąć na pewno lekarz, pielęgniarka, a także zapewne inne osoby, dobrze życzące choremu.

Do rozmowy z chorym przystępujemy z najlepszą wolą aplikacji aktywnych, ozdrowieńczych czynników wartościotwórczych, a nie tylko z zamiarem biernego współczucia niedoli. Jeśli rozmowa z chorym ma aksjologiczny sens, to tylko wówczas, kiedy w jej wyniku rozmówca wychodzi mocniejszy, a nie słabszy. Kiedy zostaje posilony energią użyczoną mu przez partnera, a nie wyniszczony pozbyciem się nadziei przed litoś¬ciwym albo obojętnym słuchaczem.

Rozmowa okazuje się zatem nadzwyczajnym środkiem terapii jako szczególna forma oddziaływania na chorego samą obecnością drugiego człowieka, ale nade wszystko jakością specyficznych efektów oddziaływania interpersonalnego poprzez słowo. Nie zostały nigdy przeprowadzone w tej kwestii wiarygodne badania, istnieją wszelako powody do przyjęcia dwóch ostrożnych hipotez:

/a/ niezależnie od poziomu wiedzy fachowej, zawodowej rzetelności i wyposażenia technicznego, wyższy stopień powodzenia uzyskują ci lekarze i te placówki, w których działalności dominuje dobra atmosfera kreacyjnej rozmowy z pacjentami, wzmacniającej ich zdolności samoozdrowieńcze;

/b/ najlepszych rezultatów mogą się spodziewać ci lekarze, z których postawy emanuje werbalna i pozawerbalna energia pozytywna /życzliwość, przyjaźń, miłość/, przekazywana bezpośrednio choremu we wszelkich kontaktach. Tkwi w tym wielki sekret bycia człowieka w świecie, ale doprawdy obcowanie z pewnymi ludźmi /w tym z pewnością z lekarzami i pielęgniarkami w szpitalach/ owocuje stanem, że „chce się żyć”. Kontakt z innymi powoduje zaś swoisty uwiąd woli życia, przedziwne osłabienie organizmu, wzrost pesymizmu, utratę wiary w przyszłość. Mówiąc szczerze, od takich spotkań i rozmów należy chorego po prostu uchronić /a i zdrowych uczciwie przestrzec/.

Specjalną formą dialogu z chorym są rozmowy instruktażowe. Niełatwo wskazać na różnicę między pogawędką „zwykłą” a instruktażem. Elementy pouczenia występują, być może, w ramach każdej wymiany myśli lekarza z chorym. Instruktaż dotyczy z reguły wskazań co do koniecznych i pożądanych zachowań pacjenta, na przykład sposobu zażywania leków czy wykonywania odpowiednich ćwiczeń. Może też objąć bardziej skomplikowane rejony psychofizyczności, choćby przygotowanie chorego do samodzielnego radzenia sobie z poważnymi trudnościami, w tym zwłaszcza w zakresie gotowości do podmiotowego uporania się z przykrymi skutkami choroby. Rozmowa instruktażowa powinna być prowadzona jasno, cierpliwie i wyczerpująco w detalach. Co więcej, musi ona wzmacniać przekonanie chorego, iż jego los zależy w sporej mierze od własnego wysiłku, że potrafi sprostać trudowi terapii, a rokowania są obiecujące /w przeciwnym razie jakiekolwiek zabiegi byłyby pozbawione sensu/.

Upodmiotowienie chorego: między prawdą a nadzieją

Stopniowo, lecz systematycznie przebijała się przez wieki idea, że od stanu psychiki chorego zależy w istotny sposób postęp w leczeniu. Nie ma chyba na świecie lekarza, który kwestionowałby ten pogląd. Jaki jest liczbowy wskaźnik tego udziału? Tego na razie nie wiemy, kontentując się raczej intuicją oraz uogólnieniami przybliżonymi, nadto skorelowanymi z rodzajem i stopniem zaawansowania danej choroby, a także z indywidualnymi cechami pacjenta.

Na ogół przyjmuje się, iż większe gwarancje sukcesu terapii daje ten chory, który mocno wierzy w wyzdrowienie, niż taki, którego opuściła wola walki o życie i sprawność, albo ten, co to zamiast sam być współpodmiotem procesu mobilizacji, przerzuca na zewnątrz siebie całość czynników ozdrowieńczych. Pacjent-podmiot ma z zasady większe szansę niż pacjent-przedmiot, oczekujący biernie cudzej pomocy, na dodatek nieufny wobec dowolnych form tego ratunku.

W procesie życia decydującą rolę odgrywają funktory spoza pola świadomości, wyrażające się bądź w instynkcie samozachowawczym, bądź w bliżej nieokreślonych tendencjach każdego bytu żywego, nazywanych przez filozofów „wolą mocy” lub „wolą życia” /Nietzsche/ albo „pędem życiowym”, elan vital /Bergson/. Naczelnym prawem życia jest to, że chce ono żyć, z natury rzeczy łamiąc wszelkie przeszkody i przeciwności. Tak się zachowuje zdrowy i sprawny byt żywy. Tymczasem choroba stanowi w tej perspektywie nie tylko fragmentaryczne osłabienie lub wyłączenie jakichś określonych części organizmu (komórek i narządów), ale nade wszystko nadwątlenie bądź zgaszenie całościowej energii życiowej. Człowiek chory nie jest doprawdy takim samym bytem jak zdrowy. Metamorfoza następuje daleko poza świadomością, ta ostatnia otrzymuje zatem zupełnie nowe zadanie egzystencjalne, mianowicie sprostania zagrożeniu. Jest to jeden z nielicznych, a niezwykle ważnych momentów, kiedy to na gruncie świadomości mogą i powinny pojawić się specjalne czynniki życiotwórcze. Impuls woli życia wypływa wówczas nie tyle z głębin samoczynnej, biologicznej struktury organizmu, ale z wyżyn duchowości, wysyłającej – jeśli taka jej moc – sygnały z centrum jaźni ku określonym składnikom struktury, iż żąda ona przywrócenia sprawności i ufa, że jej suwerenne życzenie zostanie spełnione.

Problem polega wszakże na tym, że dany chory albo potrafi sam wydobyć ze swej psychiki odpowiednie siły sprawcze, albo tego nie jest w stanie uczynić, a wtedy musi się włączyć stymulator ekstraordynaryjny, mianowicie drugi człowiek. Jego zadaniem jest wydobycie świeżych sił, uśpionych w chorym bliźnim, albo nawet użyczenie mu i zaszczepienie własnej woli życia.

Rozmowa stanowi ekspresję wspólnoty z chorym, przede wszystkim jednak źródło pozytywnych, konstruktywnych wartości – zarówno egzystencjalnych /decydujących o istnieniu/, jak i esencjalnych (poświadczających człowieczeństwo i jego swoistość w bycie). Jej minimalny wymóg aksjologiczny musi nawiązać do zasady primum non nocere – po pierwsze, nie zaszkodzić złym, nieopatrznym, aroganckim, bezlitosnym słowem. Po drugie wszakże, zjawia się powinność maksymalna, żądająca, by w rozmowie z chorym próbować wzmacniać pragnienie życia, pomagając mu w budowie silnej, świadomościowej argumentacji na rzecz celu głównego i środków doń wiodących. Choroba może zostawić spustoszenia cząstkowe w postaci mniejszej lub większej niesprawności /mówiąc dosadnie: kalectwa – zewnętrznego lub wewnętrznego/, ale wcale nie musi naruszyć najważniejszej właściwości, czyli stanu życia. Rzecz w tym, by chorego utwierdzić w przeświadczeniu, że życie nadal jest dlań najbardziej fundamentalną wartością, że należy o nie wciąż i niezmiennie zabiegać i że nowe, pochorobowe trudności stanowią, co prawda, ważną i przykrą niedogodność, z którą wszakże da się żyć i nadal być sobą. Dobra rozmowa jest zatem kreowaniem w chorym nadziei, ale i również – skonkretyzowanych perspektyw na kolejną fazę życia – po ozdrowieniu.

Świadomość potrafi wyprzedzać rzeczywistość, rzecz w tym, by okazała się zdolna do torowania drogi nieznanym dotąd i niełatwym z góry do akceptacji rozwiązaniom. Człowiek przygotowany do sprostania odmiennej, nieznanej sytuacji, łatwiej i spokojniej adaptuje się do nowych warunków niż ten, kto zostaje zaskoczony znienacka brutalną ingerencją faktów.

W ten sposób dochodzimy ponownie do kluczowej kwestii prawdy, którą chciałbym rozumieć tutaj w sensie klasycznym jako zgodność sądu z rzeczywistością. Czy wolno choremu aplikować prawdę i całą prawdę o jego chorobie i jej skutkach? Czy zniesie on ciężar jej depozytu w sytuacji, która jest subiektywnie i obiektywnie niesprzyjająca, niewykluczone, iż czasem wręcz niebezpieczna dla procesu ratowania życia? Z jednej strony pragniemy pełnego uszanowania podmiotowości, głosząc, że każdy ma prawo i obowiązek wiedzieć o sobie wszystko. Z drugiej strony odma¬wiamy uczestnictwa w owej pełni wiedzy, mniemając, iż jej część, tak czy inaczej, należy do lekarza i sporządzonego przezeń opisu choroby, ale – co ważniejsze – pewne możliwe wnioski, zwłaszcza o wysokim prawdopodobieństwie niepowodzenia, mogą radykalnie popsuć samopoczucie chorego i wpłynąć negatywnie na jego zdolność do mobilizacji. Powiada się czasem, iż lepiej jest trochę skłamać, prawiąc bliźniemu komple-ment /„jak pięknie dziś pani wygląda!”/, niż zranić szczerą prawdą („ma pani dziś taką twarz, że aż przykro podejść bliżej”). Rozwój cywilizacji polega między innymi na wzroście zdolności do hamowania uczuć, wspartych o skądinąd najbardziej prawdziwe rozpoznanie rzeczywistości. Prawda jest sama w sobie wielką, autonomiczną wartością, współczesna aksjologia pyta jednak natarczywie, czy należy ją ujawniać zawsze i każdemu, zwłaszcza wtedy, kiedy może stać się zaczynem jakiegoś zła, przede wszystkim moralnego.

Nie mamy w tej sprawie jednoznacznej, odpowiednio uzasadnionej odpowiedzi, a raczej wielość różnych stanowisk, wspartych na rozmaitych poglądach metafizycznych, antropologicznych i społecznych, a także na autorytecie pozafiloficznych światopo¬glądów. Choć wiedza praktyczna jest olbrzymia /nosi ją w sobie większość doświadczo¬nych lekarzy/, mamy zasadnicze braki w solidnym, metodycznym zbadaniu ogółu konsekwencji każdego z możliwych rozwiązań. Zatajanie prawdy – częściowe lub całkowite – niesie negatywne efekty w tworzeniu realnej współpracy z chorym oraz przekreślanie jego prawa do dysponowania własną osobą /kto daje lekarzowi takie uprawnienia?/. Głoszenie całej, nieprzyjemnej prawdy rodzi z kolei zbędne reakcje szokowe. Nauka nie zdecydowała się, jak dotąd, na zbadanie wpływu regulatorów psychicznych na procesy ozdrowieńcze, w tym na eksperymenty symulacji nadzieją i pozytywną wyobraźnią /tę ostatnią różne religie rezerwują dla „życia pozagrobowego”/.

Na razie da się wysnuć następujące tymczasowe, ostrożne tezy teoretyczne.

Po pierwsze, obowiązkiem lekarza jest złożenie prawdziwej informacji o jakości i stanie choroby, co najmniej w takim zakresie, jaki jest niezbędny do uszanowania integralności podmiotowej chorego i możliwości współdziałania z nim w procesie leczenia.

Po drugie, tego samego należy też żądać od chorego – jeśli poważnie traktuje lekarza, medycynę i samą terapię, nie może niczego ukrywać, zwłaszcza w sytuacji, kiedy jego doznania stanowią istotne źródło informacji o stanie organizmu.

Po trzecie, należy w zasadzie oszczędzić choremu wiedzy zbędnej, mianowicie pesymistycznych danych statystycznych o jego chorobie, w ogóle wiadomości o procentowych szansach ryzyka określonej terapii albo tym bardziej o ewentualnie niezbyt imponujących wskaźnikach tyczących danej placówki leczniczej i danego zespołu lekarskiego. Trawestując zasadę „brzytwy Okha-ma”, nie należy mnożyć strachu chorego ponad niezbędną potrzebę.

Po czwarte, bezwzględnie trzeba uszanować wolę chorego, jeśli chce on rzeczywiście wiedzieć wszystko i daje racjonalne gwarancje, iż jest na przyjęcie najprzykrzejszej prawdy przygotowany /stwierdzenie owych „gwarancji” wymaga specjalnej, wielokrotnej rozmowy/.

Po piąte, skoro wiedza medyczna nie ma charakteru absolutnego, lecz prawdopodobny, zawsze należy zostawić moralny margines nadziei i objawiać swoją lekarską prawdę rokowań wyłącznie w otoczce szans pozytywnych /nawet ich nikłego marginesu/. Po szóste, do rozmów z chorymi nie powinno się wnosić innych składników treściowych niż to, co należy do prawdy medycznej /opartej na solidnej wiedzy naukowej/, inne gatunki wiedzy mniemań lub osobistych przekonań przekraczają kompetencje lekarskie, po prostu.

Choroba między życiem a śmiercią

Życie jest – jak chcą egzystencjaliści – procesem stałego zbliżania się ku śmierci. Być może, przeciwnie, jest najwyższym tryumfem bytu nad nicością. Pewne jest jednak, że sukces życia nie jest dość trwały w sensie indywidualnym, toteż trudno nie pamiętać o nieuchronności końca. Choroba jest zarazem sygnałem niebezpieczeństwa, jak i obiektywnym wkroczeniem w fazę zagrożenia życia.

Można by rzec o człowieku chorym to samo, co Platon sądził o wszelkim istnieniu tu, w naszym świecie /poza wiecznymi ideami/. Otóż chory znajduje się gdzieś pomiędzy bytem a niebytem. Jeszcze jest, ale już zdradza gotowość do zaprzestania bycia. Wielki, historyczny problem medycyny – to zmierzenie się z ową metafizyczną koniecznością kresu. I chociaż dziedzina ta nie stawiała sobie bynajmniej zadań niewykonalnych ponad ontologiczne możliwości, odrzucając mrzonki o zwycięstwie bezwzględnym nad śmiercią, to przecież zaczęła stopniowo panować nad terminarzem i sposobem odchodzenia. Medycyna potrafiła przede wszystkim zlikwidować chorobę jako przedsionek do śmierci przedwczesnej /jeśli niezupełnie w rzeczywistości, to na pewno w sferze kategorii/. Coraz udatniej umie prowadzić człowieka przez zagrożone bólem i cierpieniem schyłkowe etapy życia /zarówno nieudanego młodego, jak i zniszczonego starością/. Podjęła też heroiczną próbę realnego przezwyciężenia epikurejskiego lęku przed samą śmiercią, szukając skutecznych metod zapanowania nad największą tragedią bytu ludzkiego: boleścią i brzydotą umierania.

Wedle tego najbardziej solennego kryterium, rozmowy z chorymi można podzielić na dwa rodzaje. Pierwszy – to rozmowy o życiu. Drugi – to rozmowy o śmierci. Inaczej rzecz ujmując, dominantę jednych stanowi życie przyszłe po chorobie. Drugie koncentruje się na życiu przeszłym, przed chorobą /z której jedynym wyjściem jest już tylko śmierć ewentualnie sztuczna wegetacja/.

Zmieniały się w dziejach – i zmieniać będą nadal – szczegółowe listy chorób zwykłych i śmiertelnych, podział ten wszakże nie traci na znaczeniu. Ogromna większość kontaktów lekarzy z chorymi przebiega obecnie w obrębie strefy uszkodzeń i zagrożeń cząstkowych, zmierzając tedy do przygotowania pacjenta do dalszego życia. Niestety, określoną bezwzględną liczbą żywych istot ludzkich jest wielkość relacji w strefie chorób śmiertelnych /na ogół umieramy dziś przecież z lekarzem u wezgłowia). Rozmów o śmierci jest stosunkowo mniej, ale o nich mówi się i pisze w książkach częściej i z większą powagą (najwyższą, na jaką nas stać/.

Rozmowy o życiu po chorobie stanowią połączenie generalnej zachęty z listą detalicznych ostrzeżeń. Warto na ten temat rozmawiać dogłębnie i bez ogródek. Wyjąwszy najlżejsze przypadłości, zdecydowana większość chorób pozostawia trwałe ślady, w tym takie, z którymi żyje się całkiem inaczej niż przedtem. Skoro warto istnieć w ogóle, to trzeba przygotować się do odmiennych form życia, zapewne gorszych, uboższych w możliwości i żmudniejszych w codziennej praktyce, aliści także wartych opanowania nauczenia się, psychicznego przyswojenia. Życie po chorobie niesie kolejne niespodzianki, w tym także nieprzyjemne, na czele z możliwością nawrotu poprzednich dolegliwości.

Jeśli pacjent był dotychczas chorobowym nowicjuszem, musi się nauczyć samodzielnego zapanowania nad uwarunkowaniami zewnętrznymi, a zwłaszcza nad rozmaitymi słabościami wewnętrznymi. Jeśli jest doświadczonym przez los wielokrotnym obiektem sztuki medycznej, powinien poszukać wraz z lekarzem jakichś nowych, skuteczniejszych sposobów ochrony swego zdrowia. Nie ma w tym zresztą żadnej nadzwyczajnej tajemnicy. Każde życie jest tak czy inaczej ograniczone zestawem indywidualnych cech człowieka. Nie inaczej dzieje się z ozdrowieńcem po przebytej chorobie. Nawet człowiek wysoce kaleki i niepełnosprawny, nie mając, oczywiście, szans na konkurowanie z sobą sprzed choroby i z innymi zdrowymi, posiada wszelako nadal niemal bezkresny zasięg dalszych możliwości. Trzeba o tym rozmawiać, myśleć, projektować, radzić się i stale szukać najlepszych rozwiązań. Skoro nie ma tego, co się lubi, trzeba polubić to, co się ma.

Czy i jak rozmawiać o chorobie śmiertelnej, o zmierzaniu do śmierci? Jest to, jak wiadomo, problem zepchnięty na margines naszej kultury, uprawiającej nieustanne święto młodości oraz życia pełnego wigoru i piękna. Śmierć nie stanowi tematu tabu, ale należy do zagadnień wstydliwych, nieprzyjemnych, pozbawionych zarówno bogatej tradycji językowej, jak i odpowiednich form obyczajowych. Człowiek zostaje określony poprzez życie, a potem przez przejście na poziom martwoty. Pogrzeby wypadają znacznie godniej i wspanialej niż ostatnie odcinki przejścia na druga stronę. Nie umieją się zachować najbliżsi umierającego, nie potrafi spora część lekarzy i personelu medycznego.

Problem śmierci stanowi tymczasem ontologicznie konieczny i aksjologicznie pożądany składnik rozmów z chorym. Chodzi o to, że należy pomóc mu oswoić śmierć i włączyć w obręb stanów normalnych, przynależnych immanentnie do procesu istnienia. Przede wszystkim jednak rozmowy o śmierci winny zadośćuczynić pragnieniu więzi z drugim człowiekiem – i być może z ludzkością w ogóle – poprzez wyrwanie się z głuchej i strasznej samotności umierania. Chory zmierzający do nieuchronnego kresu potrzebuje rozmowy, wielu poważnych rozmów o tym zwłaszcza, że nie jest i nie będzie sam aż do swego końca. Pojawia się tutaj w sposób zwielokrotniony esencjalne wymaganie wspólnoty, skoro jesteśmy, jak twierdzi Arystoteles, „zwierzętami społecznymi”; skoro rodzimy się, żyjemy oraz tworzymy nowe życia zawsze w związku z drugim człowiekiem, to absolutnie nie wolno pozbawiać człowieka tej gatunkowo istotnej otuliny egzystencjalnej w fazie dochodzenia do mety. Być może jest to nam bardziej potrzebne niż wszelkie wcześniejsze oz¬naki więzi międzyludzkiej.

Rozmowa jest zatem drogą do oswojenia ze śmiercią, w konsekwencji zaś pozbawieniem jej atrybutu złej, przerażającej tajemniczości. Horror niezrozumiałego sekretu budzi w nas trwogę. Łatwiejsza do opanowania jest śmierć oswojona, zrozumiała przez umysł, pojęta jako logiczne wygaśnięcie życia /życia właśnie w ten sposób skonstruowanego w porządku przemian i w skoń-czonym czasie/. Rzecz oczywista, z zasady pojawia się tutaj kontekst metafizyczny i eschatologiczny, związany z przyjmowanymi przez chorego poglądami, wyobrażeniami i wierzeniami /śmierć jako roztopienie się w energii bytu, jako rozpłynięcie się w nicości, jako połączenie z Bogiem itp./. Z punktu widzenia istoty wydarzenia – jako końca tego oto tutaj życia – stosunek umierającego do swego indywidualnego, osobistego finału wydaje się podobny, jeśli nie identyczny /ten interesujący, acz pozalekarski temat zostawiam wszelako na marginesie/.

Warto zwrócić uwagę na przedmiotowe odniesienie i styl rozmów o śmierci. Nade wszystko nie wolno przekraczać uprawnień wynikających z posiadanej wiedzy, ta zaś żąda, aby o dowolnej śmierci rozprawiać tylko jako o czasowo określonym prawdopodobieństwie. Śmierć jest koniecznością ontologiczną, ale nigdy temporalną. Można rzec choremu oczywiście, że umrzesz, tak jak i ja i wszyscy inni ludzie, nie potrafię ci jednak powiedzieć, kiedy to się stanie. Twoja śmierć jest możliwością, raczej bliższą niż dalszą, ale nadal odda-loną niemal o wieczność całą /zważywszy, że przecież wiecznością jest każda przeżyta chwila, a co dopiero ich ogromny, nieprzeliczalny zbiór/. Trzeba na tę możliwość być przygotowanym, lecz nie podda¬wać się myśli o jakiejkolwiek terminowo wyliczonej nieuchronności.

Lekarz czy ktokolwiek inny, wyrokujący o tym, że „zostały ledwie 3 miesiące” albo „najwyżej rok” względnie „nastąpi to za 2 dni” – popełnia błąd nie tylko psychologiczny, ale epistemologiczny. Nie chodzi nawet o to, że zdarzają się wielkie niespodzianki /bo i tego nie należy wykluczać/, lecz o fakt bezprawnego narzucania rzekomej wyższości czasu kalendarzowego na czas immanentny. Dla nas, dla lekarza – i dla ludzi zdrowych – pół roku to rzeczywiście niewiele, ale dla śmiertelnie zagrożonego to, być może, nadzwyczajny dar hojnego losu /i tak też, w swois¬tym, zwolnionym rytmie przeżywany/.

O śmierci rozprawiamy także w perspektywie ryzyka. Ryzyko podejmuje chory decydując się na leczenie /przy trudniejszych i bardziej skomplikowanych jego formach podpisując nawet stosowną zgodę/. Ryzyko podejmuje również lekarz, biorąc na siebie ciężar dokonania zabiegu leczniczego. Różnica między partnerami tego specyficznego stosunku jest jednak taka, że niepowodzenie akcji wywołuje skutki tylko po jednej stronie relacji. Rozmowa przed operacją /na przykład przeszczepu serca/ dotyczyć zatem powinna zarówno szans na sukces, jak i możliwości klęski /czyli śmierci pacjenta/, a w konsekwencji obrachunku pożądanych efektów ryzykownej decyzji /niestety, niepewnych/ oraz odczuwanego stanu aktualnego, sprzed ryzyka (pewnego pod względem rychłego, naturalnego zagrożenia śmiercią/.

Rozmowy o śmierci to zarazem rozmowa o przeszłym życiu, o jego sensie, dokonaniach, przeżyciach. Sens śmierci wyłania się z bilansu życia. Wielu pacjentom, a może wszystkim, należy się odpowiednio wczesne otwarcie tego tematu, po to, aby dać im czas /obiektywny/ na dokonanie życiowych obrachunków, dokończenie pilnych spraw, spełnienie jakichś ukrytych, a odsuwanych na później marzeń, wprowadzenie subiektywnego ładu w strukturę całości bycia w świecie. Jak dowodzi prak¬yka /a potwierdza literatura piękna/, człowiek – mimo lęków i oporów – pragnie być panem samego siebie do końca, podmiotem w pełnym tego słowa znaczeniu. Nie chce dać się sprowadzić do śmiertelnie chorego, biernego, bezwolnego przedmiotu wyłącznie cudzych starań i zabiegów, tak jak gdyby – jako człowiek – umarł faktycznie jeszcze przed swym zgonem. Na całej, odwiecznej kulturze śmierci ciąży pamięć o nierozerwalnym związku między śmiercią a cierpieniem. Dochodzenie do śmierci wiodło wyłącznie przez piekło najsroższej boleści. Tak jest urządzony ze swej natury ten „najlepszy z możliwych światów” /co podaję, bez ironii, za Leibnizem/.

Co więcej, w ramach bezustannych akcji wojennych oraz zabiegów wokół tworzenia ładu państwowego, człowiek zabijający zadbał o maksymalne poszerzenie spektrum bólu, systematyczne i masowe zadawanie śmierci poprzedzając wymyślnymi, przerażającymi w swym okrucieństwie torturami /sama śmierć bywała wtedy wybawieniem i łaską, modlono się zresztą o śmierć szybką i lekką/.

To, co wiemy o śmierci, zostało przeniesione ze wszystkich, różnorodnych doświadczeń dziejowych poszczególnych społeczności i całego gatunku /nie tylko przecież z historii heroizmu budowania medycyny oraz z usilnych, wciąż ponawianych prób uśmierzenia bólu/. Świadomość i podświadomość zbliżania się do śmierci wypełnione są przede wszystkim panicznym strachem przed bólem, cierpieniem. Takie jest też pierwotne skojarzenie fenomenu śmierci: oznacza ona raczej trwogę przed okropnymi doznaniami umierania niż poczucie przekroczenia metafizycznej granicy między byciem a nieistnieniem. Pomimo iście rewolucyjnych przemian w tej dziedzinie, dyskurs o śmierci wyznaczony jest w potocznym rozumieniu nadal w kategoriach rozprawy o bólu i cierpieniu.

Rozmowa o śmierci miałaby zatem, jak przed wiekami, dotyczyć przygotowania ciężko chorego do godnego zniesienia oczekujących go męczarni konania. Niektórzy myśliciele, zaczytani w starych księgach, ustawicznie powtarzają wzniosłe strofy o hartowaniu ducha w ogniu cierpienia, o wyższości mężnego znoszenia bólu nad lękiem i płaczem, o chwalebnym ćwiczeniu woli w obliczu srogich przeżyć itd. Dzisiejsza rozmowa o śmierci powinna być tymczasem rzetelną informacją o tym, że współczesna medycyna zerwała – być może definitywnie – historyczną konieczność więzi obiektywnej śmierci i subiektywnej męki człowieka. Cierpienie zostało potraktowane także w aksjologii należycie, mianowicie jako zło, któremu trzeba się przeciwstawić i – jeśli to możliwe – odrzucić (a nie poddawać się biernie i z pokorą).

Pacjentowi należy tedy jasno uświadomić, że nie tylko śmierć może być aktem bezbolesnym, ale cały proces umierania również może i powinien obyć się bez cierpień. Rzecz oczywista, lekarz musi wtedy dotrzymać słowa i chlubnie przeprowadzić chorego przez końcówkę życia w komforcie śmierci lekkiej. Jest to akt wymierzony niewątpliwie przeciw „naturze” i przeciw tradycji kulturowej, ale skądinąd cała medycyna zdradzała od zarania podobne ambicje. Czy medycyna terminalna potrafi sobie poradzie wszędzie i zawsze z podjętymi zadaniami? Jedno jest pewne, próbuje to czynić z obiecującymi rezultatami.

Nie ma co ukrywać, że nadal jest i zawsze ciężko będzie umierać. Znacznie łatwiej wszelako jest umierać bezboleśnie. Jeszcze lepiej zaś jest o tym zawczasu wiedzieć i przygotować się do odejścia na poziomie prawdziwie ludzkim, czyli na szczeblu dyskretnego wyłączenia swej żywej duchowości, z pominięciem przekleństwa cielesnego bólu i psychicznych cierpień. Ewolucja wyniosła nas, można by rzec, w pół drogi. Człowiek został wyposażony w niezwykle wrażliwą strukturę przeżywania wrażeniowego, emocjonalnego i rozumowego, nie otrzymał jednak naturalnej szansy obiektywnego zmniejszenia porcji negatywnych bodźców. Przekonanie, że życie to pasmo udręk i cierpień, nie było więc pozbawione pewnej słuszności. Czy naprawdę stoimy u progu epoki skutecznego przeciwstawienia się zastanemu porządkowi? Jeśli udaje się uczynić krok w stronę choćby częściowego opanowania demona śmierci – to już jest wiadomość krzepiąca.

Teoria a problem człowieka indywidualnego

Jak każda myśl teoretyczna, niniejsze uwagi mieszczą się na wysokości dokonanych w umyśle uogólnień. Być może ta czy inna spisana tutaj refleksja może dać do myślenia, a nawet przydać się komuś w praktyce.

Nie należy wszakże zapominać, iż zagadnienie zasad rozmowy z chorym musi być przekładalne ontologicznie na spotkanie z kimś rzeczywistym i konkretnym, czyli z człowiekiem tym oto tutaj, jedynym i niepowtarzalnym, radykalnym w swej jednostkowości. Nie ma chorego „w ogóle”, a jeśli gdzieś istnieje, to tylko w danych statystycznych lub w podręcznikach. Przed tobą realnym pojawia się zawsze sam w sobie byt indywidualny, a przez to wyłącznie zdolny do podobnego tobie istnienia realnego. Spotkanie lekarz–chory możliwe jest zatem wtedy i tylko wtedy, kiedy obaj są żywymi, rzeczywistymi ludźmi, ze wszystkimi właściwościami, jedynie im przysługującymi.

Co to oznacza? Przede wszystkim to, że każda rozmowa musi uwzględniać fakt swoistości i niepowtarzalności partnera. Każdy chory jest inny, toteż i dialog z nim musi być odmienny od tego, o czym i jak rozprawiałeś wczoraj i przed tygodniem z poprzednimi twymi pacjentami. Tkwi w tym wielka sztuka rozmowy, że pozostając – jako ty – sobą, swoją osobą potrafisz wejść w intymną relację rozmowy człowiek–człowiek, a doprawdy możesz to uczynić wyłącznie wówczas, kiedy znajdziesz sposób przeniknięcia do indywidualności twego rozmówcy. Chory czy zdrowy (chory chyba z większą ostrożnością) nie otworzy się wcale na ciebie, gdy potraktujesz go jak egzemplarz pewnego zbioru /zbioru przypadków medycznych, pacjentów, chorych, mieszkańców sali szpitalnej itp./. Jeśli, znużony rutyną, określasz tego człowieka poprzez melanż danych z karty chorobowej /nawet nigdy nie spojrzałeś mu w oczy/, nie dziw się, że do żadnej poważnej i szczerej rozmowy dojść między wami nie może.

Uwzględnienie indywidualności chorego pociąga za sobą szereg swoistych okoliczności, a co za tym idzie, również i lekarskich obowiązków szczegółowych. Jeśli każdy chory jest inny, to wszystko, co jest związane z chorobą, jest również zindywidualizowane – od obiektywnych wskaźników po subiektywne przeżycia. Pacjenci są w różnym wieku, od dziecka po starca, a przecież generalnie specjalnego rozwinięcia wymaga problem rozmowy z chorymi dziećmi. Na tym obszarze doświadczeń medycznych niezbędna jest odpowiednia wiedza psychologiczna, ale i solidny kunszt pedagogiczny /metodyka dialogu z dzieckiem to oddzielny, ciekawy i potrzebny temat rozważań/.

Chorzy różnią się wykształceniem, upodobaniami, nawykami, temperamentem, charakterem, wreszcie światopoglądem /odgrywa on czasem pewną rolę w niektórych istotnych sprawach/.

Trzeba uwzględnić językową swoistość partnera rozmowy, przede wszystkim zaś ogół sygnałów pozawerbalnych: gestów, mimiki, zachowań. Z całości prezentowanego zestawu cech i z każdego z osobna symptomu indywidualności chorego można odczytać wiele, a może nawet wszystko, co ważne w waszym kontakcie: jak on się czuje, jak przebiega proces terapii, czy ufa tobie i współdziała z tobą i całym personelem, czy wierzy w wyzdrowienie i mobilizuje się do walki, czy też opuścił z rezygnacją ręce?

Niemal to samo da się też powiedzieć o każdym lekarzu i każdej pielęgniarce. Nie ma dwóch identycznych przedstawicieli medycyny, nawet jednakowo dobrze przygotowanych zawodowo i wyedukowanych w tej samej szkole, u tego samego mistrza. Nie zaciera odmienności ani jednakowy fartuch lekarski, ani czepek pielęgniarski. Jakakolwiek teoria /w tym niniejsze prolegomena do „teorii rozmowy z chorym”/ jest ledwie szkicem poradnika, ponieważ to co najistotniejsze wydobywa się i kształtuje z głębokich pokładów osobowości konkretnych ludzi, mniej natomiast z przyjętych i wyuczonych zasad ogólnych. Lekarzom utalentowanym w tej dziedzinie, wrażliwym, ciepłym i otwartym na bliźniego, nie trzeba niczego ustalać, układać, podpowiadać. Oni to wszystko wiedzą, o czym mowa w teorii, bo właśnie tak postępują, a jeśli nawet nie uświadamiają sobie jasno i wyraźnie, jak trzeba postępować, to i tak we właściwy, wzorcowy sposób rozmawiają ze swymi pacjentami.

Nie inaczej bywa z „urodzonymi” pielęgniarkami, subtelnymi siostrami cierpiących i wylęknionych chorych. Na ogół przedstawiciele medycyny obdarzeni są wyższą od przeciętnej wrażliwością na problemy drugiego człowieka. Wynika to częściowo z powołania tego swoiście apriorycznego wezwania do wartości samarytańskich, a obecnego z reguły już na etapie wyboru zawodu. Po części rodzi się z zawodowych doświadczeń i wpływu środowiskowego etosu. Nie ma tu jednak żadnego koniecznego iunctim między dobrem moralnym a obiektywnie wysokim profesjonalizmem. Można bardzo sprawnie spełniać swoje obowiązki, a mimo to pozostawać z przedmiotem swego oddziaływania w stosunkach chłodu, obcości, dystansu, nawet odczuwalnej niechęci. Taki lekarz ma właściwie dwie drogi – albo schować się na zawsze w laboratorium, wyłączając się z bezpośredniego kon¬taktu z chorym, albo dokonać wielkiej wewnętrznej transformacji, czyli, mówiąc po prostu, stać się innym, nowym, otwartym na bliźniego człowiekiem. Lekarzem dialogu, lekarzem-humanistą, lekarzem-przyjacielem.

Nie ma powodu, by uznać w tej dziedzinie prawdziwość koncepcji predestynacji; nikt przecież nie jest skazany na chłód i alienację przez całą swą karierę zawodową. Otóż, zawsze można się zmienić na lepsze /choć, niestety, na gorsze także/. Czasem potrafi podpowiedzieć coś mądry zwierzchnik, czasem życzliwy kolega, bywa, że umie wymóc przemianę sam chory. Pamiętam rozmowę z młodą pielęgniarką:

„Siostro, jest pani znakomita w tym, co pani robi, ale proszę, będzie pani jeszcze lepsza, kiedy od czasu do czasu uśmiechnie się i powie dobre słowo”.

„Czy to jest naprawdę potrzebne pacjentowi?” – zdziwiła się.

„Bardziej niż zastrzyk, niż kroplówka, niż wszystkie porcje leków”. Przemogła swą naturę /albo nieśmiałość?/ i zaczęła się stopniowo otwierać.

Mam nadzieję, że teraz potrafi już rozmawiać ze swymi podopiecznymi, a nie tylko traktować ich przedmiotowo, jako teren swej krzątaniny.

Postęp medycyny spowodował dwa istotne zjawiska. Po pierwsze, pomiędzy chorym a lekarzem wyrosła ogromna bariera technologiczna. Jest ona błogosławieństwem dla pacjenta, jeśli idzie o precyzję diagnozy i skuteczność terapii, zarazem jednak powoduje osłabienie, wręcz zanik, bezpośrednich więzi międzyludzkich. Zarówno chory, jak i lekarz czują się jak dodatki do skomplikowanej maszynerii elektronicznej. Po drugie, wraz ze wzrostem roli wąskiej specjalizacji pojawił się nieokreślony w swym realnym kształcie lekarz zbiorowy jako suma poszczególnych znawców różnych narządów, aspektów choroby i metod leczenia. Efektem rozbicia ocen i czynności (również przecież korzystnych w bilansie dla chorego) stało się znikanie samodzielnych, odpowiedzialnych za całość podmiotów. Skoro odpowiadają za kontakt z chorym wszyscy, to może się zdarzyć, iż nie odpowiada nikt albo tylko ktoś formalnie przypisany do tej funkcji /lekarz prowadzący, ordynator?/. Powstaje wówczas podstawowe pytanie, kto właściwie powinien od serca i o wszystkim rozmawiać z chorym? Kolejny specjalista, czyli lekarz od dialogu wydelegowany przez setkę innych specjalistów od poszczególnych tkanek? Problem ten dopiero rysu-je się na horyzoncie praktyki medycznej, ale już dziś należy jego niebezpieczne skutki odsłonić z całą otwartością. Odpowiedź na kłopoty może być tylko jedna. Tam, gdzie grozi dehumanizacja relacji lekarz–chory, tam trzeba z całą świadomością i determinacją przeciwdziałać zawczasu negatywnym konsekwencjom. Jeśli rośnie obiektywny dystans między leczącym a leczonym, tym mocniejszą należy budować konstrukcję subiektywnej bliskości. Rozmowy oczekuje na pewno chory. Świat medycyny właśnie w rozmowie – bo gdzie indziej i kiedy? – winien tedy odsłaniać przed nim siłę i granice swych możliwości oraz szczerość intencji.

Upodmiotowienie pacjenta w ramach otwartej, życzliwej rozmowy, powoduje także nieoczekiwaną reakcję zwrotną, wzmocniony zostaje mianowicie fundament podmiotowości lekarza, pielęgniarki i całej instytucji leczniczej. Oto ich działalność otrzymuje cenny impuls, wypływający ze współpracy z „sędzią ostatecznym” ich pracy. Tym sędzią jest zaś nie kto inny, ale sam chory, bo to jego stan określa sens wszystkich medycznych zabiegów.

Przypisy:

*Tekst ten poświęcony jest pamięci profesora Wacława Mejbauma, postaci niezwykłej w polskiej filozofii. Wpisał się w jej dzieje nie tylko jako autor przenikliwie inteligentnych, mądrych, oryginalnych i stylistycznie świetnych prac, lecz także jako bohater prawdziwie filozoficznego życia, godnego starożytnych mędrców oraz współczesnej anegdoty. Przy okazji był też przyjacielem wielu z nas, a w moim przypadku równie surowym w detalach, co pobłażliwym w generaliach recenzentem mej habilitacji sprzed ćwierćwiecza. Rozprawa, zatytułowana Teoria rozmowy z chorym, powstała niedługo po śmierci mojej żony Gigi /gorącej admiratorki Wacka/, i weszła uprzednio w skład tomu Sztuka rozmowy z chorym /Kraków 2001/, wymyślonego przez Józefa Tischnera /i z jego ostatnim tekstem/. Zdaje się, mają rację ci, którzy sądzą, iż wszystkich – a na pewno wszystkie filozofie – czeka miłe, towarzyskie spotkanie, ostatecznie w tym samym punkcie.